【医師監修】顎プロテーゼの名医や上手い先生の基準について丸山先生にインタビュー

丸山先生

横顔を評価するときに「オトガイ唇溝」という溝があって、それがきちんと再現できていて、下唇から一回下って顎先に向かうカーブが綺麗に再現できていると、上手な医師だなというふうに思います。

オトガイ形成という骨を切る手術だと、比較的このオトガイ唇溝の理想的なラインをきちんと作成しやすいのですが、顎プロテーゼの場合は、きちんとプロテーゼを顎先の骨の最突出部に挿入しないと、この綺麗な仕上がりができないんです。

丸山先生

前から見たときも、フェイスラインが顎先だけ強調されないように、調和の取れた入れ方をしているのを見ると上手だなと思います。

小さい顎に対して大きすぎるものを入れると、この調和が乱れて、顎先だけが目立ったりしてしまいます。

丸山先生

当然、症例数がある程度多くないと手術は上達しないのですが、症例数よりももっと大事なのは、解剖学的な理解に立って正しい場所にプロテーゼを入れられるかどうかということです。

そのため、顎先の骨や筋肉、脂肪などの解剖をきちんと理解できている医師の方が、手術は上手です。

丸山先生

形成外科専門医は美容外科の手術をする医師の資格として必須だと思いますが、だからといって専門医資格を持っている医師の方が手術がうまいと、短絡的に判断はできません。

形成外科医として今までどのような手術に携わってきたかということも、大事な判断材料になります。

例えばカウンセリングで、顎先の治療に関してどのような治療法を今まで実践してきたり、経験してきたりしているか、といったようなことを尋ねてみるのも良いかと思います。

丸山先生

まずはデザインですね。顎の骨の小ささに対して大きすぎるものを入れた場合、顎先だけが悪目立ちしてしまうので、周りの骨と調和する形やサイズを作らなければいけません。

プロテーゼはある程度サイズが分かれているのですが、最終的には実際の患者さんに合わせて、医師が手術中に削って適正な調整をしていかないといけません。

患者さんの輪郭との調和が取れるように、顎先から下顎骨・フェイスラインの方へスムーズに移行するきれいなラインを作れるよう、プロテーゼを加工するというのはとても大事な点です。

丸山先生

もう一つは挿入する位置です。プロテーゼというのは、髄質骨の部分に置くと骨をどんどん凹ませてしまいます。

皮質骨が多い部分に挿入すると、凹みはするものの程度が少ないですから、顎先の皮質骨のある部分に乗せないといけません。

また、歯根がある場所の上にプロテーゼが乗ってしまうと、最悪の場合、歯根を傷めてしまうことがあります。まずは正しい場所にプロテーゼを入れないといけません。

丸山先生

正しい場所に入れたとしても、その後ずれてしまうようなことが起こっては元も子もありません。

そのため、プロテーゼを入れるための空間は、動きづらいように必要最小限でポケットを作成する必要があります。

かつ、なるべく骨に対する影響を防ぐために、骨膜の上にプロテーゼを入れるということも大事になってきます。

丸山先生

プロテーゼの形やサイズですが、まずその人の顎の骨の大きさがどれくらいあるかを見て決めます。

小さな顎に大きなサイズのプロテーゼを入れると不自然な形になってしまいますし、場合によっては大きすぎて入りません。

仮に入ったとしても、歯茎を縫うところがキツキツになってしまって、手術後の創離開や感染のリスクが増してしまったりするからです。

丸山先生

形に関しても患者さんの希望によりますが、あまりに尖らせたような形のものを使用すると不自然さが出てしまうという弊害があります。

もちろん患者さんの希望もあり、割と不自然なぐらい尖らせたいと思っている方もいますので、一概に自然なプロテーゼが良いとも言えません。

最終的な形やサイズに関しては、患者さんの希望を伺って、例えばビフォーアフターのシミュレーションなどをして決めていくようにしています。

丸山先生

難しいケースを挙げると、下唇から顎先までの距離が極端に短い「顎が短い人」です。

まず、歯の根っこと顎先までの距離がありません。歯の根っこがあるところの先にプロテーゼを入れると、歯の根っこを傷めてしまう可能性があります。

加えて、骨がなるべく吸収されないためには、なるべく先端に近いところに入れないといけません。つまり、顎先の硬い皮質骨の部分にピンポイントで入れる必要があり、幅もあまり出せません。

そういう方はもともと顎が後退している場合も多く、ある程度大きいプロテーゼを入れないといけないのですが、大きいプロテーゼは入れにくい。そこがジレンマになります。

そのため、サイズの見極めや、削って合わせるといった調整が必要になります。

丸山先生

逆に、極端に顎が長い方もいます。長いといっても後ろに長い方です。

こういう方にプロテーゼを入れると、さらに伸びて三日月のような形になってしまったりするので、難しいと思います。

本来は短くしつつ、骨を前に出して前後のバランスを整えるべきケースですので、骨を切るオトガイ形成のほうが向いています。

丸山先生

入れ替えたい方や抜去したい方の一番の原因は、やはりずれです。

入れた時はいいのですが、生活していく中で上にずれてきてしまう方もいますし、最初から正しい位置に入っていなくてずれてしまう方もいます。

顎のサイズに対して無理な大きさのものを入れると、皮膚が元の位置に戻ろうとする力で、常にプロテーゼを押し戻すような力がかかります。そうするとプロテーゼの行き場がなくなって、上の方にずれたりします。

また、プロテーゼを入れる時は必要最小限のポケットを掘ってそこに入れるのですが、その穴掘りが左右で不均一だったり、例えば左に広く掘りすぎたりすると、左にずれやすくなります。

プロテーゼは動いてほしくないので、ジャストのサイズではめ込まないといけません。入れたいエリアだけをきちんと剥がしてポケットを作るというのが大事です。

丸山先生

長年入っているプロテーゼは入れ替えしづらいですね。骨に埋もれかけているものだと、プロテーゼが入っていたところの骨が変形したりするんです。

入れ替えの時は、その骨があまりにいびつだったら、そこをなだらかに整えてから入れたりということも必要になります。

あまり長年入っているものは、CTを撮るとどれくらい骨に埋もれているかが見えるので、それから入れ替えのやり方を検討します。場合によっては、入れ替えずに骨を切ってそのまま作ってしまった方が良いこともあります。

丸山先生

症例写真に関しては、ビフォーアフターのアフターが手術後半年以上経過したものであるかどうかに注目すべきです。

手術直後は良くても、半年以上時間が経ったときにプロテーゼがずれてしまったり、骨に埋まっていってしまって手術直後の形から変わってしまう場合があるからです。

一般的には手術をして半年ほどで完成と言われていますので、症例写真を見るときも「手術後いつの時期のものなのか」を気にするといいと思います。

丸山先生

プロテーゼだけを扱っている先生を選ぶよりは、プロテーゼによるオトガイ形成も、自分の骨の骨切りによるオトガイ形成も両方行っている先生に依頼する方が良いと思います。

プロテーゼしかできない先生は何でもプロテーゼで解決しようとしがちですが、骨切りの手術も行っている先生であれば、プロテーゼと骨切り、それぞれのメリット・デメリットを理解した上で手術の適応を決めることができるからです。

プロテーゼが希望だったとしても、理想の形がプロテーゼでは作れない場合もあります。その場合、骨切りでなければ作れない形もあります。両方の術式ができて初めて、顎先の手術の適切な適応を決めることができると私は思っています。

もし自分が顎プロテーゼを受ける立場にあったとした時に、何を基準に医師やクリニックを選びますか。

丸山先生

もし自分が受ける立場だったら、一番は、プロテーゼ以外にもヒアルロン酸注入や骨切りによるオトガイ形成ができるところですね。

顎の形成をするのに「これしかやれない」というところは絶対にダメです。顎の形成に関わる治療をすべてできた上で、患者さんを見たときに何が適切かを判断してくれる先生でないと、正しい医学的な判断はできません。

丸山先生

まず、どういう理由でプロテーゼが適応なのかというところを説明してもらってください。プロテーゼ以外の方法、例えばオトガイ形成の適応はあるのかないのか、といったことです。

次に、プロテーゼが手術後にずれないために、何か工夫をしていることがあるのかを聞いてみてください。そうすると、その先生がプロテーゼの手術に対してどのように注意を払っているかが分かるかと思います。

最後に、どのような合併症があるかということと、合併症が生じた場合のリカバリーや、その後の形成手術に関してどのような見解を持っているかを聞いてみてください。合併症の種類やその対策について詳しくお話ししてくださる先生ほど、知識や経験があると思っていただいて大丈夫です。